Spørsmålet er da om det har vært noe feil på bremsene. Toget kom fra Bergen og oppbremsingen på Arna kan være første bruk av bremsene etter avgang fra Bergen. Det virker på bildene som godstoget har hatt betydelig hastighet ved hendelsen.

Jeg går ut fra at det er utkjørsignalet på Arna er ATC-overvåket og sørget for at bremser ble tilsatt om fører var indisponibel. Selv om det ikke er nok til å stoppe toget før det treffer endebutten.

Det har skjedd tidligere at feil med bremsene har forårsaket togulykker, eksempelvis Nypan og Lillestrøm. I Sverige hadde man også en hendelse med et godstog med lastede klorvogner hvor ingen av de manuelle lastvekslene på godstoget var satt til laststilling. Og da det skulle kjøre inn til avviketogspor for kryssing eller forbikjøring greide det ikke å stoppe og kjørte inn i butten bak avledningsvekselen, men her var det åker eller flat beitemark bak butten så det skjedde ikke så mye mer.
I Ledsgård oppdaget man også at det var en liten feil i settingen for ATC, sporet som klortoget kjørte inn i lå i litt fall som det ikke var høyde for i ATC-setting.

Terje

Lenke: Om Ledsgårdolyckan

I slike saker: Kan vi ikke la være å begynne å spekulere i årsak og skyld? Havarikommisjonen er på vei, årsaken til det som skjedde får vi nok vite etterhvert.

Årsaksmuligheter må vel kunne diskuteres men ikke skyld, og det har jeg heller ikke gjort.

Terje

Dette bildet i VG er ganske opplysende. Det ser ikke ut til å ha vært noen avsporing i sjølve vekselen (jfr hva OnRail har sagt til NRK). mvh khe

Lenke: Enda et bilde av buttsporet

Hvorfor spekulere i årsak? Blir fort rykter av slint og dertil en skyld deling

Dessverre ser ikke folk flest - også mange jernbaneansatte - forskjell på årsak og skyld. Ordet skyld har lite å gjøre i en ulykkesgransking før en kommer til eventuell rettsak.

Fra egen tid som gransker av ulykker vet jeg at en på dette stadiet gir informasjon om faktiske forhold, men ikke om mulige årsaker.

Det som virker klart er at toget skulle ha stoppet på Arna for kryssing og at sporvekselen etter utkjørsignalet derfor lå avledende mot butten. Toget har ikke stoppet der det skulle, men årsaken til det er uviss.

Interessante faktaopplysninger kan også være om det på strekningen er FATC eller DATC og hvilken påvirkning ATC normalt ville ha i en slik situasjon.

Det er FATC på denne strekningen.

Det er nok dessverre ingen skarp grense mellom de to begrepene. Dette har vært diskutert gjennom vitenskapshistorien i over to tusen år. Aristoteles har hele fire former for årsak til noe:

1. material årsak (lat. causa materialis) - Hva er det ved noes materialitet som bidrar til en virkning?
2. formal årsak (causa formalis) - Hva er det ved noes vesen som bidrar til en virkning?
3. virkende eller fremkallende årsak (causa efficiens) - Hva (eller hvem) er det som setter i gang en hendelse?
4. noes mål eller hensikt (causa finalis) - Hva er det noe streber mot å bli eller virkeliggjøre?

I moderne tid, dvs. i kjølvannet av Newton blant annet, er det bare den tredje årsak her, causa efficiens, som har fått gjennomslag. Det vi i dag kalle kausalitet, eller kjeden årsak-virkning. Men nettopp her ligger den uklarheten som skillet mellom skyld og årsak er uklar. For nettopp i causa efficiens spørres det hva eller hvem som igangsetter en virkning, og spør man etter hvem, så er det jo spørsmål om skyld. Det greske ordet aitia som Aristoteles brukt om årsak, betø også samtidig skyld. Og hvor skal du sette grensen mellom ulike årsaker som i slike ulykker samspiller? Vel, du kan si at skyld handler om noe mennesker gjør. Men er ikke mennesker med i alt som ligger til grunn for hendelsen på Arna, i en eller annen forstand, tidlig eller sent?

Vi har også en viktig forskjell mellom skyld i juridisk forstand og skyld som i at noen påvirker en kjede hendelser mot en ulykke. Politiet gjør en gransking for å påvise juridisk uskyld (her antar jeg ukyldspresumsjonen i straffesaker ligger til grunn), mens SHT gjør en gransking med tanke på å vise hendelsesforløpet, finne bakenforliggende årsaker og anbefale tiltak for å hindre tilsvarende ulykker. I det kan det ligge implisitt skyld, men det er ikke interessant når målet er å hindre tilsvarende hendelser i fremtiden.

Uansett er det hendelsesforløpet som bør være mest interessant å diskutere nå, for årsaken har vel ingen av oss bakgrunn for å gjøre mer enn å spekulere om.

Skyld brukes i dag først og fremst bebreidende - dvs. juridisk eller moralsk skyld.

Bruken av skyld om årsak tror jeg ikke er så vanlig lenger, men det kan kanskje variere litt med hvor en er i landet?

Den gjennomgangen er filosofisk og ikke så relevant i en ulykkesgransking (utover å kunne gi ledeord). Det å koble ordet "hvem" automatisk til skyld tror jeg ikke samsvarer med dagens språk. I en ulykkesgransking er det mange "hvem" involvert, men de fleste har ikke ansvar for noen feil. De har gjort som forventet i situasjonen eller kanskje bedre enn forventet - altså ingen skyld.

Ordene skyld og årsak opplever jeg har et klarere filologisk skille i dag. Skyld innebærer ansvar for feil, mens årsak er en forklaring.

Det som gjør det vanskelig er at media ofte fokuserer på skyld. Det gjør også politiet, men det er deres oppgave.

Det er mitt inntrykk at filosofiske diskusjoner ikke nødvendigvis fører oss så mye lenger. Ulykkesgranskinger har ofte med årsakssammenhenger å gjøre der mye er avhengig av hverandre. Dette prøver media ofte å forenkle med ikke alltid så godt resultat.

"Skyld innebærer ansvar for feil, mens årsak er en forklaring."
Men i saker som denne er de to begrepene knyttet svært tett sammen. En menneskelig feil kan være en årsak. Derfor mener jeg det er best å la disse spørsmålene ligge, og vente på havarikommisjonens konklusjon. Den kan fort komme før den formelle rapporten. Og det vil sannsynligvis ikke være mulig å sette igang drift igjen før årsaken er funnet, og eventuelt rettet.

Å spekulere i årsaker på forumet bør vi ikke gjøre, for det kan utilsiktet virke som beskyldninger mot personer. Derimot tror jeg at det er bra at vi får frem fakta, for det kan motvirke spekulasjoner i media.

Nå ble dette litt ordkløveri, synes jeg. Årsaker er faktisk fakta.

Årsaker er ikke nødvendigvis fakta, eller noen ganger finner man ikke fakta som kan vise til årsaken. Et typisk eksempel i så måte er avsporingen på Ofotbanen vest for Bjørnfjell for et 10 - 15 år siden. En initierende avsporing skjedde i en kurve mellom forsignal og innkjørsignal og den hadde man ingen årsak til. Men de alvorlige konsekvensene kom etter at lokomotiv nr 2 i toget ble dratt inn i avsporingen ved passering av vestre innkjørsporveksel.

Nå har jeg heller ikke i det jeg sa tidligere gått inn på å forklare årsaken, men bildene og tilgjengelig informasjon gir jo klare indikasjoner på deler av hendelsesforløpet. Godstoget har ikke stoppet ved stasjonen utkjørsignal og blitt ledet inn i avvikesporet som er installert for å håndtere tog som ikke greier å stoppe ved utkjørsignalet. Og så finnes da noen mulige årsaker til det.

Terje

Det å koble ordet "hvem" automatisk til skyld tror jeg ikke samsvarer med dagens språk. I en ulykkesgransking er det mange "hvem" involvert, men de fleste har ikke ansvar for noen feil.

Hvem har koblet "hvem" automatisk til skyld? Jeg skrev "hva eller hvem".

I en ulykkesgransking er det mange "hvem" involvert, men de fleste har ikke ansvar for noen feil.

Selvfølgelig er det mange både hva og hvem, typisk svært mange "aktører" nettopp med jernbaneulykker, fordi det normalt er mange sikkerhetsbariærer på plass. Ja ansvar og skyld er heller ikke nødvendigvis tett koblet. Du kan ha årsaks-skyld i en hendelse som den som utførte noe som igangsatte en årsakskjede, men ansvaret kan meget vel ligge et annet sted, f.eks. ved mangler ved den teknologien man var satt til å operere.

Mitt poeng ved å henvise til fire årsaksformer lansert allerede for 2400 år siden, var nettopp å si noe et komplekst bilde når årsak skal avdekkes, for å lære av det slik at lignende situasjoner ikke oppstår senere. Det er ikke bare den nærmeste årsak, altså det som tidsmessig nærmeste utløste det fatale, som må undersøkes (causa efficiens). Særlig ved teknologi er det relevant å spørre om det er noe med materialet som ikke var tilpasset bruken (causa materialis)? Og hva med formålet med hele virksomheten (causa finalis)? I dette tilfellet er jo jernbanedrift (og annen transport) i seg selv en risikoaffære ved at så mange tonn beveger seg så hurtig at når det kommer i fart utenfor der det skal være, så kan det forårsake stor skade. Det ligger et ansvar på de som både tillater, igangsetter, designer og forvalter en slik teknologi som kan medføre stor skade. Hvor mye farlig virksomhet kan vi akseptere i et samfunn? At vi har en masse virksomhet med risiko involvert henger selvsagt sammen med gode vi får ved samme virksomhet. Men når uhell og ulykker oppstår, så fører det gjerne til at tiltak iverksettes for å minimere slike uhell. Typisk i jernbanesammenheng førte vel alle de fire store jernbaneulykkene i Norge (1921, 1950, 1975, 2000) til endringer enten med sikkerhetstrutiner eller forbedrede tekniske hjelpemidler for å hindre uhell. Men når slike uhell skjer, så påhviler det også relevante besluttere å ta grep, det vil gjerne si bruke ressurser på uhellsminimering. Når rasusatte veistrekninger ikke utbedres, men bare skyves framover i tid i budsjettene, kan man spørre om det ikke ligger både ansvar og skyld over de som har makt til tar uhellsbegrensende grep.

Jeg sier ikke at slike betraktninger ikke gjøres i dag også, men å parkere slik hjelpemidler på sidelinjen ved å så at dette er filosofisk snikksnakk som liksom bare svever et sted over realiteter, blir for lettvint. Filosofi er ikke noe annet enn systematisk tenkning, gjerne framkommet etter mange års grubling og fundering. Filosofi søker sannheten, og det er vel ikke å forakte når en ulykke skal granskes.

Mitt poeng er at denne koblingen til filosofien i liten grad forklarer dagens problem med skyld, ansvar og årsak, som nok har mer å gjøre med menneskesinnets mørkere sider enn begrepsforvirring.

Grunnen til at vi ikke skal spekulere i årsaker er for å forhindre at noen feilaktig kommer i gapestokken. Mange ser seg fornøyde med at noen har gjort feil og plasserer feilen på antakelser. Uttrykket "menneskelig feil" brukes svært ukritisk.

Grunnen til at jeg hevder at dette dreier seg mer om filologi enn filosofi er at bruken av ordet skyld i dine eksempler ikke samsvarer med forklaringen av ordet skyld i f.eks. Bokmålsordboka. Vi skal kanskje ikke se bort ifra at noe av forvirringen er skapt ved at ordene ikke lar seg oversette direkte?

Ellers ser jeg klart at filosofi også er et grunnlag for den metodikk og begrepsbruk som en har i gransking av uønskede hendelser (ulykker og tilløp til ulykker) som en har i dag.

Men helt uavhengig av årsak, skyld og ansvar bør det etter denne ulykken komme en diskusjon av hvor effektivt det avledende sporarrangement i østenden av Arna stasjon er med hensyn til å sikre en pålitelig avledning av et tog som passerer det østre utkjørsignal i stor hastighet.

Man har nok i utgangspunktet ikke tatt høyde for at tog med dagens ATC-dekning kan passere utkjørsignalet med stor hastighet. Her ble tog 601 reddet, kanskje ved en tilfeldighet, mot å kjøre inn i det avsporede godstoget, og hadde godstoget avgått noe senere kunne det blitt omtrent direkte frontkollisjon inne i tunnelen.

Terje

Fra mitt ståsted virker det veldig tydelig at man har tatt høyde for at tog ved brudd på én sikkerhetsbarriere kan passere utkjørsignalet i stor hastighet, derav den avledende sporvekselen som barriere nummer 2. Jeg er ikke i tvil om at den avledende vekselen berget både 5924 og 601 fra en mye større og mye mer alvorlig ulykke, siden den fikk satt en stopper for 5924s videre ferd.

Uavhengig av ATC-utbygging på strekningen (her er det FATC) skal ikke et tog med normal bremsekraft ha klart å passere det indre hovedsignalet i så stor fart. Jeg, og flere kollegaer, har teorier om hva som har skjedd (ingen av oss er interessert i å utpeke noen syndebukk), men disse skriver jeg ikke her på et offentlig forum.

Ja, den avledende sporveksel var åpenbart bedre enn ingen avledning, men toget kom jo inn i tunnelen uansett og sperret togveg for innkjørende tog fra Trengereid, som vel hadde grønt signal, i alle fall fram til loket til 5924 la seg på siden i tunnelen.

Havarigranskingen vil vel finne ut av hva som stoppet tog 601, nødanrop, spenningsbortfall eller signalfall pga belegg i innkjørtogveg.

Terje

Uansett, godt at det ikke gikk menneskeliv ved en slik ulykke.

Jeg kan ikke se at det har blitt spekulert så mye mer her om denne hendelsen, annet enn det man må kunne forvente i det offentlige rom etter en slik type hendelse. Spesielt ikke sett i sammenheng med det samfunn vi lever i, hvor kommunikasjon og mange sin konstante tørst etter informasjon, eller muligheten til å ytre seg står sterkt, uansett om man liker det eller ikke. Om den enorme mengden informasjon alltid gjenspeiler virkeligheten, eller om en ytring alltid gjør det, spiller liten rolle, bare det er nok informasjon å boltre seg i. Riktignok er innlegget til Terje Andersen om buttkjøring litt klønete skrevet etter min mening, fordi det kan utledes en spekulasjon mellom linjene. Samtidig kan man også tolke det som et innlegg skrevet på den kunnskapen skribenten har, og at det ikke er gjort noe annet enn å stille spørsmål som det er helt naturlig at vil dukke opp i etterkant av noe slikt. Samtidig som det også kun er trukket frem velkjente tekniske barrierer, samt medvirkende årsaker til tidligere hendelser som kan ligne. Gjøres ikke slikt her, så gjøres det garantert andre steder, enten kommentarfelter i diverse nettsteder, eller muntlig i andre fora. Det kan sammenlignes med følgende: Et fly flyr rett inn i en fjellvegg, det har skjedd en rekke ganger, og kommer nok til å skje igjen. Det er helt naturlig og forventbart at det trekkes frem årsaker fra tidligere tilsvarende ulykker. Likeså er arbeidet med å finne den rette årsaken like omfattende for de som skal finne den.

Ulike spekulasjoner vil nok alltid henge i luften, selv også etter at en offisiell rapport har kommet ut offentlig. Man har opptil flere ganger blitt servert flere 'foredrag' om ulike hendelser, hvor det som kommer frem ikke alltid stemmer med det man leser i den offisielle rapporten. Jeg spør da gjerne 'foredragsholderen' om den offisielle rapporten faktisk er lest.

Så kan man også oppleve det helt motsatte, at man kritiseres for å ikke spekulere. Man mottar på muntlig form et helt fornuftig og greit spørsmål, om hvordan en enkelt ting innen jernbanedrift har blitt forandret etter en større ulykke. Jeg kunne selvsagt ha svart: 'jeg vet ikke', 'Det trenger ikke du å vite', eller 'Det har ikke du noe med'. I stedet velger jeg å referere til en Norsk Offentlig Utredning som omhandler ulykken, og gir svaret på spørsmålet. Svaret på denne personen sitt spørsmål finnes nettopp i en Norsk Offentlig Utredning, fordi noen har bestemt at samtlige personer har rett på å kunne få lese seg opp på dette tema, og finne svar på akkurat dette spørsmålet om de ønsker. Men selv da dukker det opp en sur mann, som med stygt blikk skulle ønske jeg ikke anbefalte noen å lese et offentlig dokument! Så alle ytterpunkter finnes.

Uansett så tror jeg ikke eventuelle spekulasjoner på dette forumet vil kunne påvirke i noen større grad enn det lesere påvirkes innenfor andre tema, eller gjennom andre fora og kommunikasjonsformer. Selv ble jeg for over 10 år siden kontaktet på fritiden av et NJK-medlem, tema i kommunikasjonen var relatert til interne forhold innen jernbane som bransje, med påstander jeg måtte 'svare for'. Dette selv om NJK-medlemmet på ingen måte har, eller noen gang har hatt noen direkte tilknytning til bransjen gjennom arbeidsforhold. NJK-medlemmet var tydelig blitt påvirket av noen andre sine meninger, og handlet der etter.

Men selv om spekulasjoner og diskusjoner her inne kan virke heftige og sterke, så skjer de i full åpenhet. Til tider rettes det relativt sterk kritikk mot noen foretak. Denne kritikken svares sjeldent ut fra rett hold, men motparten får i det minste mulighet til å lese kritikken, og muligheten til å svare på den. Det er ikke alltid en selvfølge i dagens samfunn, hvor sosiale media åpner for større mulighet og bruk av lukkede hemmelige grupper og forum. Hvor alle skal mene det samme, og motparten skal ikke kunne få hverken lese eller svare på en eventuell kritikk. Åpenheten til dette forumet er noe jeg derfor mener vi i NJK skal være stolte av!